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Terça-feira 22 de Abril de 2008 Última Modificação: Sábado 24 de Junho de 2000

Fatores de Risco para Doenças Vasculares, Arteriosclerose e Homocisteína


João Roberto D. Azevedo

O conhecimento dos fatores de risco para as doenças vasculares é fundamental para o controle das mesmas.

Os principais fatores de risco para as doenças vasculares são a Hipertensão Arterial Sistêmica, o Diabetes Mellitus, o Tabagismo, a Obesidade, o Stress e a Vida Sedentária. O controle destas situações está levando à importante diminuição na incidência de doenças como o Infarto do Miocárdio e do Derrame Cerebral.

Fatores de Risco para a Doença Vascular

As principais doenças vasculares que atingem o Homem são as cérebrovasculares e as cardiovasculares. Seus fatores de risco se assemelham.

Tipos de Fatores de Risco

Os fatores de risco podem ser subdivididos em fatores principais e fatores contribuintes. Fator de risco principal é aquele que está definitivamente associado ao aumento da doença, tendo como respaldo evidências científicas. Fator de risco contribuinte está também associado ao aumento de risco para doença, mas não tem respaldo cientificamente determinado.

São identificados inúmeros fatores de risco tanto para a doença cardíaca como para a doença cerebral, alguns podem ser controlados e outros não, mas quanto maior for o número de fatores de risco que a pessoa tenha maiores suas chances de sofrer a doença.

Os principais fatores de risco que não podem ser controlados tanto para as doenças cardíacas como as cerebrais são: a hereditariedade, a raça, o sexo, e a idade.

Pessoas com antecedentes familiares de doença vascular (derrame cerebral, infarto do miocárdio, etc) devem se precaver pois tem maior risco de terem a doença. Negros têm maior probabilidade de sofrerem de pressão alta, fator de risco muito importante para a doença vascular. Homens tem maior risco de sofrerem infarto do miocárdio do que mulheres, e mesmo após a menopausa, quando há aumento da incidência de coronariopatia entre as mulheres, a incidência é maior entre os homens. A idade superior a 65 anos é um fator de risco fundamental para as doenças vasculares.

Os fatores de risco que podem ser controlados são: o tabagismo, níveis altos de colesterol, pressão alta, inatividade, diabetes mellitus, obesidade, e stress.

O tabagismo produz alto risco para doença vascular, sendo o principal fator de risco para morte súbita por ataque cardíaco. Várias pesquisas mostram que a exposição ao ambiente aonde se fuma também aumenta o risco de doença vascular.

Níveis sanguíneos altos de colesterol estão diretamente relacionados à doenças vasculares. É importante destacar que o nível de colesterol depende da dieta, da idade, do sexo e da hereditariedade.

A pressão alta está diretamente relacionada ao derrame cerebral, à doenças cardíacas (insuficiência cardíaca) e doenças renais (insuficiência renal). Quando associada a outros fatores de risco como tabagismo e obesidade, por ex, seu risco aumenta muito.

A vida sedentária é um importante fator de risco para as doenças vasculares, com destaque paras as cardíacas. O exercício aeróbico feito regularmente tem ação preventiva de importância significativa, mesmo quando feito de forma moderada. Atua diretamente no controle da pressão alta, dos níveis sanguíneos de colesterol, no controle da diabetes e da obesidade.

O diabetes aumenta consideravelmente o risco de doença vascular. Mais de 80% dos diabéticos morrem em conseqüência de algum tipo de doença vascular.

A obesidade é um fator de risco muito importante tanto para o derrame cerebral como para o infarto do miocárdio, mesmo quando fator isolado. Em geral está associada a pressão alta e ao colesterol elevado.

O stress é um fator de risco contribuinte muito importante na sociedade moderna. Está relacionado diretamente com as doenças cardíacas e a pressão alta. Relaciona-se com freqüência ao tabagismo.

Pessoas com personalidade nervosa, ansiosa, são mais sujeitas à doenças do coração e pressão alta.

Fatores de risco relacionados especificamente ao derrame cerebral são a doença cardíaca (arritmia), antecedentes de acidente vascular cerebral, aumento de glóbulos vermelhos no sangue, variações climáticas extremas, alcoolismo, uso de drogas, com destaque para a cocaína, e utilização de anticoncepcionais orais.

Homocisteína: Novo Fator de Risco:

Recentemente observou-se em crianças e jovens com doença vascular (Infarto do Miocárdio, por exemplo) um aumento de uma substância denominada homocisteína, que pode ser verificada no sangue. Esta substância está diretamente relacionada ao processo de aterosclerose, tornando-se importante indicativo da doença. A homocisteína faz parte do metabolismo de aminoácido e seu aumento no sangue se deve a um defeito genético.

Aterosclerose

O processo de envelhecimento das grandes e médias artérias do corpo, que se tornam endurecidas e estreitadas é também conhecido pelo nome de arteriosclerose. É uma doença inflamatória que surge diante uma série de situações e que caracteristicamente produz alterações no calibre dos vasos devido ao depósito de gordura nas suas paredes. É uma situação que facilita as embolias, as tromboses , e os infartos, isto é, os processos que levam à má irrigação sangüínea ou à doença vascular. A aterosclerose se inicia na juventude e começa a ficar nítida por volta dos 50 anos. Pode ser identificada através do exame de fundo de olho, quando se visualiza artérias da retina. É a base de moléstias como o acidente vascular cerebral ou derrame e o infarto agudo do miocárdio, duas das principais causas de morte no mundo ocidental. Há situações em que o processo está mais acentuado podendo surgir logo na infância levando a manifestações cardíacas na juventude, mas isto caracteriza uma situação muito rara.

Não se conhece a causa da arteriosclerose mas sabe-se que a hereditariedade é importante. A alimentação rica em colesterol é também um fator predisponente. O aumento de gorduras no sangue também pode ocorrer em algumas doenças, principalmente aquelas que apresentam diminuição do colesterol de alta densidade ((colesterol bom) e aumento do colesterol de baixa densidade (colesterol mal). A diminuição dos níveis sangüíneos de CAD é considerado um fator de risco para doenças como o infarto do miocárdio, por exemplo , que ocorre no adulto jovem. Os níveis de colesterol, entretanto, não tem muita importância na velhice. Outros fatores, denominados de risco por favorecerem ou acelerarem o processo de arteriosclerose são o tabagismo, a pressão alta, o diabetes, infecções por vírus, a obesidade , a vida sedentária e o stress. Sabe-se também que o tipo de personalidade pode favorecer o processo de arteriosclerose, destacando-se então as pessoas tensas e ansiosas. É um processo progressivo e inexorável.

Quando ocorrer acúmulo exagerado de material gorduroso dentro de determinados vasos sangüíneos, tornando-os ainda mais estreitos, pode haver a formação de placas ou ateromas. Este processo é denominado aterosclerose, termo que freqüentemente se confunde com o termo arteriosclerose mas que na realidade significa formação de ateroma. É um processo que surge mais tardiamente. A placa ou ateroma tende a se calcificar e apresentar ulcerações ou fissuras. Estas alterações da parede interna da artéria são os locais propícios para a formação de trombos. O trombo é um agrupamento de componentes do sangue (plaquetas) que se prendem neste locais alterados, ou placas, da parede das artérias. O crescimento do trombo pode levar à obliteração da artéria (trombose), ou um pedaço do mesmo, desprendido, pode entrar na corrente sangüínea e obliterar uma artéria menor mais distante (embolia). A aterosclerose ocorre de preferência em grandes artérias, destacando-se: a aorta, artérias dos membros inferiores (femoral, poplítea, tibial), artérias do coração (coronárias) e artérias que irrigam o cérebro (carótidas).

A elevação de homocisteína no sangue aparentemente está diretamente relacionada ao processo arteriosclerótico.

O aumento da homocisteína pode ocorrer também em deficiências de vitaminas B6, B12 e do ácido fólico. Algumas doenças também apresentam homocisteinemia elevada: insuficiência renal, hipotireoidismo, anemia perniciosa e alguns tipos de câncer. Pode ocorrer também em pessoas que estão medicadas com fenitoína, metotrexate e teofilina. O tabagismo parece favorecer a sua elevação.

A pesquisa no sangue de homocisteína ou homocisteinemia, deve ser feita quando estamos procurando traçar o risco para doença vascular, juntamente com exames como glicemia e colesterolemia, por exemplo.

Inúmeros trabalhos epidemiológicos sugerem que elevados índices de homocisteína sérica indicam risco para doença cardiovascular e propõem a sua diminuição com a finalidade de se evitar a doença.

William G. Christen e colaboradres (Divisão de Medicina Preventiva da Harvard Medical School) fizeram análise computadorizada na literatura médica (Medline) no período de 1966 até setembro de 1998 com vistas a relação dos níveis séricos da homocisteína e doenças cardíacas e cérebrovasculares. Foram analisados 43 estudos. Inicialmente foi observado que a homocisteína estava elevada com maior freqüência em pessoas com doença cardiovascular quando comparadas com pessoas sem doença cardiovascular, mas estudos prospectivos mostraram pouca diferença quando comparados os dois grupos.

Ao contrário do que tem se observado, este trabalho não demonstrou a associação entre a elevação de homocisteína e doença cardiovascular. Outros trabalhos devem ser feitos para avaliar estes dados e demonstrarem se a diminuição da homocisteína sérica diminui o risco para doença cardiovascular.

Preocupar-se em baixar os níveis de homocisteína não é tão importante como diminuir os níveis de colesterol, controlar o diabetes e a hipertensão arterial, praticar atividade física regular e eliminar o tabagismo. (Archives of Internal Medicine 2000; 160:422-434.)

Recentemente "The Lancet" (LANCET 1999 -354,2072-74.) anotou que o significado do aumento da homocisteína sérica ainda não está muito claro. Inúmeros trabalhos indicam que o seu aumento indica risco para doença vascular. A homocisteína induz à trombose? ao processo de arteriosclerose?

Estudos epidemiológicos demonstram que o aumento da homocisteína ocorre em pacientes com doença vascular obstrutiva. Entretanto pessoas com aumento de homocisteína no sangue e sem doença vascular não apresentam risco significativo para vasculopatia.

Sabe-se que o aumento sérico da homocisteína ocorre na deficiência genética de seu catabolismo, nas dietas pobres em ácido fólico e na interação medicamentosa (com fenitoína, por ex). Na insuficiência renal também há hipermocisteinemia.

Observa-se que pessoas vegetarianas apresentam maiores níveis séricos de homocisteína quando comparados com pessoas que consomem carnes e gorduras. Por outro lado o risco para a doença coronariana é maior entre os últimos.

Tudo indica que a relação entre aumento de homocisteína no sangue e vasculopatia é clara somente após a manifestação da doença vascular.

Estudos recentes sugerem que a doença vascular provoca o aumento da homocisteína sérica. O tecido lesado aceleraria reações que liberam a homocisteína. O aumento da homocisteína é observado dias após o infarto do miocárdio e também após o derrame cerebral. A homocisteinemia elevada significaria lesão de tecido e estaria envolvida num processo inflamatório caracterizado por recrutamento de leucócitos sobre a parede vascular provocando agravamento da lesão. A elevação da homocisteína poderia indicar um risco maior em pessoas que sofreram o acidente vascular.

Somente 20% de paciente com IAM e 30% com AVCI apresentam aumento da homocisteína sérica. Acredita-se que na maioria das pessoas a homocisteinemia se normaliza rapidamente, logo após o acidente vascular.

Estas idéias colocam em dúvida a necessidade de se abaixar a hiperhomocisteinemia, que seria de pouca valia.

A Prevenção

A medicina preventiva tem a função de identificar fatores de risco nos indivíduos com o objetivo de reduzir ou eliminar os mesmos e com isso evitar a doença. O conhecimento dos fatores de risco é fundamental na administração das doenças.

O derrame cerebral e as doenças da coronária, como o infarto do miocárdio, estão entre as principais doenças do homem moderno e uma de suas principais causas de morte. O conhecimento de seus fatores de risco facilitam muito a administração da doença.

A prevenção é a mais importante arma que dispomos no combate da doença vascular e a consciência disto fez com que o seu número esteja diminuindo em todas as estatísticas realizadas e se deve basicamente a importantes mudanças ocorridas no estilo de vida em função das informações divulgadas.

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